HenryWang的部落格

基本常見保險險種介紹

健康險

醫療險通常都有等待期

終身醫療

以下是終身醫療基本架構

【住院醫療保險金的給付】，俗稱的日額，例如住院一天1000元。

【加護病房暨燒燙傷中心醫療保險金的給付】，為日額的加倍給付，通常是2倍或是3倍。

【住院醫療補助保險金的給付】、【出院療養保險金的給付】，通常為日額的一半，依實際住院日數理賠。

【手術費用保險金的給付】，按住院日額乘以手術項目倍數表中之給付倍數，給付手術費用保險金。

這些都是基本終身醫療所具備的定額給付，按照條款所列之金額給付，並不會管我們這次看病花了多少錢。

有些還會在加上【重大手術看護保險金的給付】、【重大疾病或特定傷病保險金的給付】，但是通常不超過住院日額的一百倍，例如日額1000元，就是10萬，所以這類的險種就是一般俗稱的高保費低保障的險種，經濟能力好的才買得下去。

部分的終身醫療還有另外一種功能，【祝壽保險金的給付】、【所繳保險費的退還、身故保險金或喪葬費用保險金的給付】就是內含身故金的給付，但是通常是所繳保費扣除已經請領的理賠金，剩餘的部分才會當作身故金，若請領的理賠金額大於所繳保費，則不給付。

定期醫療

日額給付型、實支實付型、手術型

日額給付型

定額給付，按其實際住院日數，例如投保1000元，住院10天的理賠金額就是1000 x 10 =10000元，這個險種可以拿來轉嫁病房的差額、請假的收入損失或是看護的費用，都可以日額型來彌補，但因為是定額，所以理賠不到住院開銷最多的雜費。

實支實付型

就是現在最推崇，每個人都一定要具備一張以上的醫療保險，最好要規劃兩家的實支實付，來應付龐大的醫療雜費。主要理賠項目為病房費用、住院醫療費用、門診或住院手術費用，這部分都是理賠超出全民健康保險的個人負擔費用時，在一定的限額裡面做理賠，是最能立即的轉嫁風險的一種工具。

【住院日額補償保險金選擇給付】，日額選擇權，定額給付，理賠時可以擇優給付。

【住院日額保險金之給付】、【每日病房費用保險金】，按其實際住院日數之病房費差額給付。

【住院醫療輔助保險金之給付】、【出院在家療養保險金】，通常為日額的一半，依實際住院日數理賠。

【住院醫療費用保險金之給付】有列舉式和概括式，哪種寫法對於自身的風險轉嫁比較好，這就要由個人去思考判斷了。

以下是列舉式的條款寫法

1.指定醫師。

2.醫師指示用藥。

3.血液（非緊急傷病必要之輸血）。

4.掛號費及證明文件。

5.來往醫院之救護車費。

6.下列超過全民健康保險給付之住院醫療費用。 a.醫師診查費（含會診費）。 b.手術室、治療室及其設備的使用。 c.主治醫師對症處方的藥品。 d.敷料、外科用夾板及石膏整形。 e.化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。 f.對症所必要的物理治療。 g.麻醉劑、氧氣的使用。 h X 光檢查。 i.靜脈輸注費及其藥液。 j.因急救經醫師診斷認為必要輸血之血液或血漿的輸注費。 k.義眼。但對同一隻眼，本公司對於本附約以給付一次為限，其給付金額不得超過本附約約定 的「每日病房費用保險金」的十倍。 l.義肢。但對同一手或同一足，本公司對於本附約以給付一次為限，每一手或每一足給付金額不 得超過本附約約定的「每日病房費用保險金」的十倍。

以下是概括式的條款寫法

1.醫師診查費及會診費。

2.在醫院使用之藥品（含醫師指示用藥）、注射藥液及注射技術費。

3.血液（非緊急傷病必要之輸血）。

4.掛號費及證明文件。

5.超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

【外科手術費用保險金之給付】本公司按被保險人於住院或門診期間內所發生自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過本附約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」。基本上就是在一定的限額以內，手術保險金乘以手術列表的部分作理賠，要注意的地方是DRGs醫療制度下，很多的手術已經改為門診進行，所以條款裡有沒有把門診手術和門診雜費算進去，就很重要，因為沒有寫到門診的部分，有可能會有拒賠的事件發生。

另外還有該項手術若屬下列情形之一者，則本公司不負賠償之責任： 一、依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。 二、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者。第二項的就是俗稱健保二之二之七的條款，只要不是裡面所列的手術，就不理賠，所以在選擇手術險時，也要看清楚。

手術型

剛剛實支實付型裡的【外科手術費用保險金之給付】就有介紹了。

動手術花費最多的地方是在醫療器材和藥物，而非單純的手術費，所以要購買這類手術險種時要先考慮有沒有實支實付做基底，才來購買手術險增加保障和完整的轉嫁風險。

癌症險

癌症是十大死因榜上常見的原因之一，比一般的重大疾病和特定傷病發生機率高，所以保險公司特別針對這類型疾病有專門的險種。

「癌症」係指一種疾病，其特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成 侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸類為惡性腫瘤（如附表），且經醫院對固定組織所作的病理組織切片檢查診斷確定（罹患日為病理組織切片檢查日）者為準。

「癌症疾病」：係指人體組織細胞異常增生且有移轉特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，並符合世界衛生組織（WHO）最新刊印「國際疾病分類代碼」(International classification disease；簡稱I.C.D)歸屬惡性腫瘤及原位癌之病症。

以上是不同針對癌症的名詞解釋，但是都是以病理切片報告符合ICD的惡性腫瘤或是條款所列之癌症，才可以申請理賠。

癌症險也有終身和定期兩種，也有一次性給付和長期治療理賠，但都要超過等待期九十日。

【罹患癌症保險金的給付】俗稱初次罹癌，終身給付一次為限，有區分低侵襲和特定癌症，有都是採定額給付制度。

【癌症住院醫療保險金的給付】【癌症出院療養保險金的給付】和一般的醫療日額一樣，採定額給付，住院幾天就理賠多少，例如一單位一天1200元，住院10天，就理賠12000元

【癌症外科手術醫療保險金的給付】採定額給付，不用看手術列表，也不管手術大小，直接給付一定的金額。

【癌症放射線治療保險金的給付】、【癌症化學治療保險金的給付】每次門診給付一定的金額。

早期的癌症險還有身故可以理賠。

重大疾病和重大傷病

通常都是一次性給付，只要超過等待期且符合條款所列之疾病或是健保的重大傷病證明就可以請領。

傷害保險(意外險)

顧名思義就是非由疾病引起之外來突發事故。

可以分為意外身故(殘廢)、意外住院/骨折、意外醫療、失能殘廢、殘廢扶助

意外身故(殘廢)

顧名思義就是因意外引起身故(保險法第107條規定，未滿15歲小孩不理賠身故保險金)，大眾交通工具或特定原因會有加倍給付，或是意外造成的1-11級殘廢，按照條款的殘廢等級表依比例理賠，有些會有包含重大燒燙傷。

意外住院/骨折

只有因為意外住院才有理賠，與醫療的日額一樣，照住院天數理賠，採用定額給付。骨折的部分會有骨折未住院的列表，按照上面的天數乘以骨折未住院的金額，例如臂骨是40天，一天金額1000元，可以理賠1000 * 40 = 40000元，定額給付。

意外醫療

自意外傷害事故發生之日起，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，在一定的限額內給付實支實付傷害醫療保險金。

失能殘廢

不管疾病或是意外造成的1-11級殘廢，都可以理賠按照保額的100% ~ 5%

提供個數據

內政部統計處，歷年按「身心障礙者人數按致殘成因分」之統計資料

101年身心障礙者人數 1117518人 疾病致殘 632226人  56.57% 意外致殘 110095人  9 85%

102年身心障礙者人數 1125113人 疾病致殘 647150人  57.52% 意外致殘 109218人  9.71%

103年身心障礙者人數 1141677人 疾病致殘 655282人  57.40% 意外致殘 110010人  9.64%

意外致殘含交通事故，疾病致殘比例可是過半呢。

殘廢扶助

有終身和定期兩種

不管疾病或是意外造成的1-6級殘，直接按照保額理賠或是按保額等比例理賠，一般都會有保證給付多少個月，有年領或是月領兩種，若是提前身故會把未支領的剩餘殘扶金折現當作身故金。

我們常見的醫療和意外險大致上就區分為上面這幾種，在幫自己的寶貝規劃保險之前，應該要先具備的觀念和注意的地方為以下幾點：

一、父母才是小孩轉嫁風險最大的保障和支柱，小孩的所有花費都依靠父母的經濟養育，所以父母的保險一定要優先規劃，把風險轉嫁。尤其是家裡的經濟支柱，保障一定要足夠，再來才幫小孩規劃。

二、小孩的基本保障先用定期險建構規畫就好，等小孩長大成人後自己再去規劃自己的風險轉嫁，千萬不要有買一個終身醫療險送給小孩當禮物的想法，除非父母的財力雄厚。但是也要考量醫療科技的進步、環境的改變造成新型的疾病產生、保單條款的改變有沒有符合當下的醫療背景，貨幣的時間價值會不會讓你的終身醫療險的保障價值一直有足夠的保障，保險是要轉嫁符合當下的風險，不是未來的風險，所以很多人都說最好每年都去調整一次，看自己的保險是不是能夠完全的轉嫁風險。

三、對於一些個人資產有預算上限制的父母，會建議先去思考如何開源和快速累積資產，還有避免購買到一些高保費，低保障的保險，造成資金上的流動性不足和負擔。

四、寶貝出生後，在報完戶口後，建議盡速投保，避免小孩不小心有疾病或是意外造成投保上的困難或是除外或拒保的狀況發生，建議在出生前就可以先找業務員規劃和一起研究如何做好風險轉嫁，而檢查方面，可以先做規定的11項篩檢即可，其他的自費檢驗，可以等到保單下來，疾病等待期過後再自行評估要不要做。大部分若早於37週前出生的小孩，或是出生後體重未達2500克的新生兒，都會有延後承保的問題。

五、在規劃寶貝的保單時，可以先想一下以下問題，來確認保障額度：

1.小孩生病時住院由誰來照顧？

2.照顧的人要不要請假？

3.請假的收入損失有多少？

4.小孩住院時想住安靜的單人房、雙人房，還是一般健保房？

5.小孩住院的費用，有沒有緊急預備金可以先支付？

6.若小孩不小心生重病，需要大筆的醫療費用，父母有沒有辦法支付？

7.若小孩發生意外造成日後都要終身照顧，父母有沒有能力養他一輩子？

如何做好風險預防，就是把最不能承受的高額損失風險優先的轉嫁出去。

風險考量是有輕重緩急的差別，建議優先考慮近期，把保額做足，行有餘力在思考未來的風險。

我個人的建議規劃觀念

一、醫療險有三十日的等待期，購買時間要注意。現在實施的DRGs制度關係，住院天數的下降、自費項目的增加、門診的比例上升，因此建議投保至少兩家實支實付型醫療險，在小孩住院時，父母的請假收入損失、住院醫療的龐大費用，都可以用來轉嫁風險。若要投保兩家實支實付型醫療險也要注意以下幾點：

1.正本和副本收據理賠

有些保險公司只收正本收據，有些會接受副本收據，所以在投保前要先搞清楚，投保順序，只收正本的保險公司只能當第一家投保，而有些副本收據的保險公司也只願當第二家，不願意當第三家，所以順序很重要。還有送件的日期還有等待期，這些都要考量進去。這樣才知道將來要申請理賠時，才會知道要準備多少份醫院開立的正本和副本收據。

2.門診手術有無包含

在DRGs醫療制度實施後，很多住院手術都改以門診進行，大部分的實支實付醫療險都只在條款寫到理賠住院手術，而不賠門診手術。只有少部分的保險公司會把門診手術和門診雜費包括進去，所以在投保時要看清楚條款才購買，才不會當冤大頭。

二、小孩的重大疾病險或是一次性給付癌症險保費很低就可以買到高額保障，可以馬上轉嫁風險，獲得一次性的大筆理賠金可以自行可慮要如何運用。臺灣十大常見的兒童癌症為白血病（血癌）、腦瘤、惡性淋巴瘤、神經母 細胞瘤、生殖細胞腫瘤、惡性骨肉瘤、軟組織惡性腫瘤、威爾姆氏腫瘤、惡性肝腫瘤及視網膜母細胞瘤。

三、意外險的費率是根據工作職業等級相關調整，和年齡、性別無關。由於小孩大部分因為玩耍或是對於危險的認知不高，常常會造成跌倒受傷、骨折、燒燙傷、殘廢等情形出現。或是造成他人身體或財物損失，這就需要考慮個人責任險的部分了。這需要由壽險公司和產險公司的搭配，才可以獲得比較多的保障。

主要建議規劃

一年保費大約22000元，在20歲前保費調整幅度不會超過3000元，有很多方案，保費都差不多在兩萬上下，歡迎來信討論做客製化規劃。若有預算上的限制，也有比較陽春的簡易版，保障額度少一些，保費大約在18000元，協助您用低保費創造高保障的規劃，歡迎在下方留言、LINE或EMAIL與我聯繫。

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